nicht sonderlich hilfreich
Der vom Versicherten angerufene Ombudsmann für die private Krankenversicherung (PKV) antwortet zur streitigen Nebeneinanderberechnung der Gebührenziffern 4025 (subgingivale Medikamentapplikation) und 4150 GOZ (PA-Nachbehandlung). Die Antwort enthält jedoch keine Stellungnahme zur eigentlichen streitgegenständlichen Gebührenproblematik. Die ziemlich befremdliche Antwort des Ombudsmannes bewirkt zudem Zweifel an seiner Objektivität.
Die Funktion
Der Ombudsmann ist verpflichtet, neutral und unvoreingenommen alles zu unternehmen, um eine einvernehmliche, außergerichtliche Lösung bei Streitigkeiten zwischen den Mitgliedern der Versicherungen und der privaten Kranken- oder Pflegeversicherung anzustreben. –
Das tut er aber nicht. Er betreibt fast so etwas wie Stimmungsmache, stellt unzutreffende Behauptungen in den Raum und berät einseitig den Versicherten.
Zitat Ombudsmann:
„Ergänzend darf ich anmerken: Bei den Abrechnungsstellen handelt es sich um Inkassodienstleister der Ärzteschaft, die regelmäßig auch die Rechnungserstellung für die Ärzte übernehmen. Dies führt dazu, dass sie sich in einer doppelten Rechtfertigungslage befinden, wenn die Rechnung beanstandet wird. Zum einen gegenüber dem Arzt, zum anderen gegenüber dem Patienten, dem sie ebenfalls die Nichterstattung erläutern müssen.
Unmittelbarer Auftraggeber bleibt aber stets der Arzt, dem die Abrechnungsstelle die Leistung versprochen hat, die abgerechneten Gebühren für ihn geltend zu machen. Ihm ist die Abrechnungsstelle verpflichtet, nicht Ihnen als Patient.
Deswegen besteht bei diesen Stellen ein erhebliches Eigeninteresse, die entsprechenden Abrechnungen auch gegenüber dem Patient durchzusetzen.“
Entscheidend ist für sie in der Regel aus diesem Grund eher, dass die Rechnung bezahlt wird, nicht so sehr die Frage ob Sie als Patient eine Erstattung hierfür erhalten.“ …
Es ist „zudem zu bedenken, dass Ihnen der Versicherer hier sogar prozessuale Unterstützung zugesagt hat. Damit zeigt der Versicherer, dass er die Verantwortung für den Rechtsstreit übernimmt und an Ihrer Seite steht. Haben Sie aber die Rechnung bereits bezahlt, dann haben Sie sich damit die Sichtweise der Abrechnungsstelle zu Eigen gemacht, weshalb eine Rückforderung des überzahlten Honorars rechtlich möglicherweise nicht mehr Erfolg haben könnte. Dass der Versicherer für diesen Fall daher keine Kostenübernahme zusagt, ist nachvollziehbar.“
Das klingt gut und richtig, ist es aber nicht! – Der Versicherer könnte nämlich viel einfacher und wirksamer seinem Versicherten helfen auf dem gesetzlich dafür vorgesehenen Weg:
Er erstattet dem Versicherten die strittige Summe. Damit findet gem. § 86 Abs. 1 VVG ein gesetzlicher Forderungsübergang an die Versicherung statt: Die kann nun selber im eigenen Namen klagen bzw. einen Rechtsstreit mit der Abrechnungsgesellschaft führen, in der Regel ohne weitere Involvierung des Versicherten bzw. Patienten.
Warum wird dieser Weg vom Ombudsmann oder der PKV nicht einmal erwähnt? Der Ombudsmann kennt das VVG, die C-Krankenversicherung ebenfalls. Man überlegt, ob auf dieses Verhalten schon die Begriffe „Irreführung“ bzw. „Fehlsteuerung“ des Versicherten zutreffen könnten? Irritierend ist zudem, dass diese Versicherung seit Juli diesen Jahres vom Markt verschwunden ist oder umfirmiert hat?
Zur Richtigstellung:
Der Ombudsmann führt in den Textbausteinen seines „Vermittlungsbescheides“ wiederholt den „Arzt“ an.
Es handelt sich aber um einen Rechnungsaussteller „Zahnarzt“, was einen Unterschied macht.
Zum Beispiel übernimmt die ZA-Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG Düsseldorf keineswegs und schon gar nicht regelmäßig die gesamte Rechnungserstellung für die Zahnärzte.
Und wenn mit der zitierten Darstellung bzgl. der Rechnungserstellung unterschwellig versucht werden sollte, den Gedanken zu transportieren, sie erfolge je nach Gutdünken, dann müsste einem derartigen Versuch sehr deutlich widersprochen werden:
Die ZA AG kauft nur Rechnungen an, die gemäß der Behandlungsdokumentation erstellt wurden und die zutreffend und werthaltig sind. Gibt es unterschiedliche Auslegungen zu einem gebührentechnischen Sachverhalt, die vertretbar erscheinen, so entscheidet auch in diesen Fällen die Praxis selber darüber, wie sie verfahren möchte.
Die ZA-Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG befindet sich nicht in einer doppelten Rechtfertigungslage, wenn die Rechnung beanstandet wird, auch wenn das vom Ombudsmann gemutmaßt wird.
Sie muss sich gar nicht rechtfertigen. - Aber Sie bietet dem Patient Hilfestellung.
Die Rechnungen, die eine Abrechnungsgesellschaft ankauft, werden von der jeweiligen Praxis erstellt und verantwortet und von der Abrechnungsgesellschaft standardmäßig geprüft
Die von der C-Krankenversicherung aufgebrachte Streitfrage lautet:
„Eine Gebühr nach Nr. 4025 (subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation- 15 Punkte) darf neben Nr. 4150 GOZ (Kontrolle/ Nachbehandlung nach Parodontalchirurgie - 7 Punkte) für denselben Bereich nicht berechnet werden.“
Vorgeblicher Grund (C-KV): „Auftragen von Medikamenten gehört zum Leistungsinhalt der Nachbehandlung (4150 GOZ)“.
Hinweis: Das stimmt! Aber ‚Auftragen‘ und ‚subgingivales Applizieren‘ (Einbringen mittels Instillieren mit stumpfer Kanüle in Parodontaltaschen) bei Nr. 4025 GOZ sind völlig unterschiedliche Sachverhalte. – Überspitzt dargestellt:
Trotz intensivem Auftragen von Medikamenten auf das Zahnfleischäußere gelangt damit andernorts - in die Tiefe, subgingival ins Innere der Behandlung bedürftigen Zahnfleischtaschen - kein antibakterielles Medikament zum dortigen Wirkungsverbleib. Nochmal:
Mit extern lokalisiertem Auftragen wird in keinem Fall ein internes Einbringen von Dauer-Medikamenten in krankhafte Zahnfleischtaschen quasi „mit erbracht“.
Und es wird offenkundig zahnmedizinisch-fachlich indizierte Weiterbehandlung (4025) mit Nachbehandlung (4150 GOZ) verwechselt: Es handelt sich um zwei selbständige Leistungen ohne Leistungssüberschneidung (konform mit § 4 Abs. 2 GOZ).
Hinweis
Die ernsthaft vorgetragene Behauptung der C-Krankenversicherung, eine umfangreichere Leistung mit der Bewertung von 15 Punkten je Zahn (Nr. 4025 GOZ) und damit auch die Berechnung des oft nicht geringen Medikamentenverbrauchs, sei in einer nicht einmal halb so hoch bewerteten Leistung (Nr. 4150 GOZ je Zahn) bereits enthalten, entbehrt jeder gebührenrechtlichen Logik, ist einfach unsinnig.
Der Ombudsmann schreibt dann auch an den Versicherten der C-Krankenversicherung:
„Nachdem ich die Angelegenheit unter rechtlichen und tatsächlichen Gesichtspunkten überprüft habe, kann ich mich nicht für eine Schlichtung zu Ihren Gunsten aussprechen.“
Der Ombudsmann schreibt weiter:
„Dass es in gebührenrechtlichen Fragen zu unterschiedlichen Auffassungen kommt, zeigt die Vielzahl der Urteile, in denen die Gerichte dieselbe Streitfrage unterschiedlich beantworten.“
Antwort des Berichterstatters
Dieser Hinweis ist irreführend. Zur konkreten Streitfrage sind gar keine Urteile bekannt. Selbst die vorliegende Streitfrage wird extrem selten gestellt (p.a. im niedrigen einstelligen Promillebereich). Das Vorbringen der C-Krankenversicherung ist mehr als ungewöhnlich.
© Dr. Peter H. G. Esser