DZW-Artikel von Dr. Esser in der Oralen Implantologie 03/2019
Ein zweiphasiges Implantatsystem ist in aller Regel mindestens ein zweiteiliges. Dann ist die erste Phase die der Implantat-Insertion mit verdeckter Einheilung unter einer geschlossenen Schleimhautdecke. Dann folgt die zweite Phase mit dem Ziel der Implantatversorgung mit einer Suprakonstruktion, also die „rekonstruktive Phase“.
Die zweite Phase wird – nur wenn die verdeckte Einheilung erfolgt ist – mit der chirurgischen (invasiven) Freilegung des Implantatkopfes mitsamt Verschluss-Schraube begonnen und dann folgt das Einfügen von Aufbau-Elementen. Nur das ist der Leistungsinhalt der Nr. 9040 GOZ, aber z. B. Wiederverwendung der Positionierungs- oder Navigationsschablone (9003/9005) zur exakten Lokalisation des verdeckten Implantatkopfes wäre erforderlichenfalls zusätzlich ansatzfähig.
Freilegung ist das Gegenteil von Verschluss: Kostenerstattern, die Schleimhaut-Verbesserungsplastik (z. B. nach 3240 GOZ, Ä2675) im Umfeld des freigelegten Implantats als abgegoltenen Wundverschluss bezeichnen, fehlen Grundkenntnisse der Implantologie und Chirurgie. Die Freilegung nach 9040 GOZ wieder plastisch zu verschließen, wäre abwegig.
Rekonstruktive Phase mit Nr. 9050
Die Leistung nach Nr. 905 GOZ ’88 gab mannigfachen Anlass zu Diskussionen und Streit. Dieser wird mit der neuen Leistungsbeschreibung nach 9050 GOZ ’12 und den neuen Berechnungsbestimmungen eingedämmt, obwohl die Punktzahl der Leistung um 5,4 % gesenkt wurde.
Jetzt gibt es einen Gebührenansatz nach Nr. 9050 je Implantat und Sitzung, wenn entweder ein Aufbau-Element vorübergehend entfernt und dasselbe wieder eingesetzt wird, also sich zum Ende der Sitzung dasselbe Teil wieder auf dem Implantat befindet, das zuvor auch dort gewesen war.
Oder es erfolgt ggf. ein artgleiches Auswechseln eines „Aufbau-Elements“, also Komplettaustausch eines Teiles gegen ein gleiches, das zur Erstellung einer Suprakonstruktion temporär eingebracht wurde.
Auch ggf. beim Austausch im Sinne des Auswechselns eines Teiles gegen ein völlig anderes – z. B. bei einem konfektionierten provisorischen gegen ein individuelles Abutment – fällt die Nr. 9050 je Implantat natürlich ebenfalls an.
Die alte Formulierung kannte nur das „Auswechseln“ und sprach von einem „Sekundärteil des Implantatsystems“. Das verführte erstattungsunwillige Kostenerstatter zu der Erfindung, damit seien nur definitive, verbleibende Implantat-Teile bzw. Systemteile angesprochen, keine temporären Aufbau-Wechselteile „während der rekonstruktiven Phase“.
Die nunmehrige Betonung, dass es sich bei Ansatz der Nr. 9050 um ein „zweiphasiges“ Implantatsystem handelt, ist ggf. fehlweisend und eher wichtig, dass es sich um ein „zwei- oder mehrteiliges“ handeln muss: Es kann nur ein Austausch bzw. Wechsel erfolgen, wenn der Implantatkörper ein Sekundärteil tragen kann, also „das Implantat“ prinzipiell aus mindestens zwei Teilen besteht. Das kann selbst bei einphasigem Vorgehen mit Sofortversorgung dennoch der Fall sein.
Das Abnehmen und Wiedereinsetzen bzw. Auswechseln von Sekundärteilen ist je Implantat in einer Sitzung nur einmal berechnungsfähig und die zweite Berechnungsbestimmung sagt zusätzlich, dass die Nr. 9050 je Implantat maximal dreimal berechnungsfähig ist, falls so viele Austausch-/Wechselsitzungen stattgefunden haben.
Es muss ernsthaft daran gezweifelt werden, dass per Vereinbarung – auf welcher Rechtsbasis bzw. Anspruchsgrundlage auch immer – nach oben von der GOZ-Berechnungsbegrenzung „dreimal“ abgewichen werden könnte: Die GOZ lässt als abweichende Vereinbarung nur vereinbarte Steigerungsfaktoren zu. Das wäre aber auch eine Lösung für das Problem bei mehrfach nötigen Zwischenabformungen, Remontage-Verfahren und Anproben.
Da in der Insertionssitzung nach Nr. 9010 das Einfügen aller nötigen Verschluss- und Aufbauteile inklusive ist, und das ebenfalls in der Freilegungssitzung nach Nr. 9040, kann die Nr. 9050 nicht Implantat und sitzungsgleich mit den Nummern 9010 oder 9040 GOZ anfallen – so sagt es auch die Berechnungsbestimmung Nr. 1.
Postinkorporative Phase mit ggf. Nr. 9060
Erst wenn die rekonstruktive Phase beendet ist – denn jeder Aufbauteil-Wechsel in dieser Phase ist in maximal 3 × Nr. 9050 je Implantat eingeschlossen –, könnte es zum Ansatz der Nr. 9060 „Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall“ kommen. Mit anderen Worten: Repariert werden kann erst etwas, wenn es zuvor fertig, d. h. inkorporiert war. Die eventuelle Konstellation, ein bereits eingegliedertes Sekundärteil sei defekt geworden, bevor die Suprakonstruktion eingegliedert werden konnte, wird vom „dreimaligen Auswechseln“ nach Nr. 9050 miterfasst.
Unter Umständen ist das auswechslungserforderliche Aufbauteil – z. B. bei Fraktur – erst nach invasiver Entfernung der Suprakonstruktion zugänglich. Dann erfolgt das Entfernen wie bei zahngetragenen Kronen nach Nr. 2290 GOZ (je Krone/Element bzw. je Abtrennstelle), das (partielle) Ausbohren einer Implantatverschraubung als Analogleistung nach Nr. 2230a (entsprechend einer Wurzelstiftentfernung), das Wiederherstellen je Krone ggf. je Verblendung nach Nr. 2320 GOZ und das Wiedereingliedern einer Brückenspanne nach Nr. 5110 usw. Ähnliches gilt bei Verbindungselementen, Teleskopkronen und Prothesen sowie bei zahngetragenem bzw. -abgestütztem Zahnersatz.
Vergütungshöhe
Das Auswechseln defekter Aufbauelemente kann sehr erhebliche Probleme mit sich bringen und ist dann auch mit dem Höchstsatz der Gebührenspannen untervergütet (Vereinbarung gem. § 2 Abs. 1,2 GOZ nötig). Die Reparatur von Aufbauelementen bei vorhandener Suprakonstruktion ist oft deutlich schwieriger als ein bloßer Austausch von passenden Fertigteilen in der rekonstruktiven Phase, manchmal ohne Neuanfertigung der Suprakonstruktion nicht möglich, und deshalb ist die Gleichbewertung der Nr. 9060 mit der Nr. 9050 GOZ unlogisch und in der Regel unzutreffend.
Die Leistung nach Nr. 9060 ist zwar auf einmal je Sitzung je Implantat begrenzt, jedoch nicht die Anzahl nötiger Sitzungen.
Die Nr. 9060 „Auswechseln im Reparaturfall“ trifft eindeutig nicht zu auf Abnahme und Wiedereingliederung der Suprakonstruktion im Intensivreinigungsfall von Implantaten. Hier kommt zu anderweitigen Reinigungsmaßnahmen in der Implantatumgebung eine nicht im gültigen Gebührenverzeichnis GOZ 2012 enthaltene zahnärztliche Leistung hinzu, die vielleicht „Demontage, professionelle Intensivreinigung von Implantat-Teilen/Suprakonstruktion und Remontage“ heißen könnte (wie Nr. 860 Ref.-Entw. 2008 – mit 190 Punkten je Implantat). Hinweise zur Frequenz der Leistung je Implantat waren in den Berechnungsbestimmungen des Ref.-Entw. 2008 enthalten: Erstmals nach einem Jahr, dann jährlich und bei speziellen Erkrankungen mit Auswirkungen auf den Knochen (Osteoporose, Bisphosphonat-Anamnese/-medikation etc.) so häufig wie erforderlich.
© Dr. Peter H. G. Esser